Hoe herkent u en stelt u de ernst vast van cluster C-persoonlijkheidsstoornissen? ^*

Cluster C-persoonlijkheidsstoornissen worden vaak pas op latere leeftijd herkend, nadat behandelingen voor ander gepresenteerde stoornissen niet het gewenste effect hebben gehad. Wat maakt het moeilijk voor verwijzers om cluster C-problematiek te herkennen en – indien herkenbaar – de mate van ernst vast testellen? En wat is er dan nodig aan inzet van effectieve hulpverlening?

“Dikwijls gaan de klachten die bij cluster C horen schuil achter de presentatie van angst- en stemmingsklachten of eetstoornissen die, zoals het lijkt, het dagelijks functioneren belemmeren.”

Cluster C gaat vaak schuil achter andere stoornissen

In tegenstelling tot cluster A– en cluster B-problematiek staan de symptomen die bij cluster C horen vaak meer op de achtergrond bij het presenteren van de klachten van de patiënt. Dikwijls gaan deze klachten schuil achter de presentatie van angst- en stemmingsklachten of eetstoornissen die, zoals het lijkt, het dagelijks functioneren belemmeren. Het is dan ook niet vreemd dat aanvankelijk, via huisarts of eerste- en tweedelijns hulpverlening, wordt ingezet op het behandelen of verbeteren van de eerstgenoemde angst- en stemmingsklachten, óf op de meer somatisch gepresenteerde klachten, al dan niet met inzet van farmacotherapie. Belangrijk is echter dat behandelaren, indien er geen verbetering plaatsvindt, denken aan de mogelijke aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis. Dat geldt met name voor hulpverleners uit de eerstelijn. Doorgaans doen zij bij klachtenpresentatie op voorhand geen grondig psychiatrisch onderzoek naar de aanwezigheid van persoonlijkheidsproblematiek als oorzakelijke factor van het in stand houden van de klachten. 

“Belangrijk is dat behandelaren, indien er geen verbetering plaatsvindt, denken aan de mogelijke aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis.”

Waarop specifiek letten specifiek letten als u cluster C vermoedt?

Bij vermoeden van een cluster C-persoonlijkheidsstoornis is het belangrijk om te letten op specifieke symptomen:

Bij de aanwezigheid van een vermijdende persoonlijkheidsstoornis is er sprake van een kwetsbaar gevoel van eigenwaarde en is de patiënt bevreesd om negatief beoordeeld te zullen worden. Vaak voelt men zich sociaal incompetent, niet aantrekkelijk en minderwaardig. Binnen het sociale verkeer is er sprake van vermijding of gereserveerdheid.

Bij de dwangmatige persoonlijkheidsstoornis laat de patiënt vooral symptomen zien van gerichtheid op perfectionisme, rigiditeit en zuinigheid. Men is vaak bezig met details en structuur, is wijdlopig en toont zich onwillig of koppig ten aanzien van veranderingen. Daarbij is er dikwijls sprake van moeite om opdrachten af te maken of zichzelf ontspanning toe te staan.

Een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis kenmerkt zich door een voortdurend behoefte aan steun, instemming en geruststelling van de ander. Andere mensen zijn nodig om beslissingen te durven nemen. Patiënten kunnen moeilijk alleen zijn en reageren heftig bij vormen van verlating.

Bij een ander gespecificeerde persoonlijkheidsstoornis is er sprake van een mengbeeld van diverse trekken van verschillende persoonlijkheidsstoornissen. Denk bijvoorbeeld aan een aantal kenmerken die bij vermijding horen en een aantal trekken die bij afhankelijkheid horen. In dat geval spreekt men van een ander gespecificeerde persoonlijkheidsstoornis met vermijdende en afhankelijke trekken.

Vertekend ziektebeeld

Zoals al genoemd zijn de symptomen die bij cluster C-problematiek horen vaak niet direct zichtbaar. Ze kunnen overdekt zijn door sterk aangegeven lijdensdruk bij een gepresenteerd toestandsbeeld waarvoor de patiënt hulp vraagt. Het kan ook zo zijn dat een aantal kenmerken behorend bij cluster C een vertekend beeld geven van wat er aan de hand is en de mate van ernst niet zichtbaar wordt. Denk bijvoorbeeld aan vermijdende kenmerken waarbij uit vrees voor afwijzing, wenselijke antwoorden gegeven worden op de vragen van hulpverleners; of aan het zich gereserveerd opstellen waardoor de kenmerken en de ernst ervan onderbelicht blijven. Bij dwangmatigheid kan het zo zijn dat men zelf de regie en controle wil houden en niet open staat voor verandering. Dit kan onderzoek, ook naar de ernst, belemmeren. Koppigheid en het stellen van hoge eisen kunnen het verkrijgen van een reëel beeld van wat er aan de hand is in de weg staan. Zo ook kan afhankelijkheid binnen contact ertoe leiden dat patiënten zich pleasend opstellen waardoor het bemoeilijkt wordt zelfstandig te reflecteren, en men meer gericht is op de ander om goedkeuring te verwerven. 

Diagnostiek: welke instrumenten zijn beschikbaar? 

Persoonlijkheidsstoornissen, waaronder cluster C, kunnen door onderzoek worden vastgesteld als er naast symptomen, bijvoorbeeld depressie of angst, ook sprake is van reeds lang bestaande niet-situationele problemen. Om cluster C-persoonlijkheidsstoornissen vast te stellen, kunnen hulpverleners gebruik maken van diverse gestructureerde interviews. Daarmee worden kenmerken in beeld gebracht die bij de verschillende persoonlijkheidsstoornissen behoren. Specifieke interviews om de mate van ernst vast te stellen, zijn nog in ontwikkeling. Ondersteunend kunnen zelfrapportage-vragenlijsten worden gebruikt. Significante vertekening in de zelfrapportage-vragenlijsten kan het gevolg zijn van ernstige co-morbiditeit. In dat geval is het zeer nuttig een hetero-anamnese bij de patiënt af te nemen.

Intensiteit van belang bij behandeling

De resultaten van een grootschalige Nederlandse multicenterstudie laten zien dat intensiteit binnen de behandeling een belangrijke factor is. Diverse studies tonen aan dat kortdurende klinische psychotherapeutische behandeling het meest effectief blijkt bij cluster C-persoonlijkheidsproblematiek. Na follow up, ook na vijf jaar, zijn de effecten op symptoomniveau alsmede het interpersoonlijk functioneren nog steeds in positieve zin te onderscheiden van ambulante en deeltijdbehandeling. Door kortdurende klinische opname kan ontregeling in sterke mate een plaats krijgen binnen de behandeling, wat een positief effect lijkt te hebben op het uiteindelijke resultaat. Over de inzet van farmacotherapie en de effecten ervan op cluster C-problematiek is nog weinig bekend.

“Op basis van onderzoek kan met overtuiging worden gezegd dat kortdurende klinische opnames bij cluster C-problematiek het meest effectief blijken.”

Effectieve behandeling kan bij Hezenberg GGZ

Cluster C-persoonlijkheidsstoornissen geven een hoge ziektelast en daaraan gekoppeld hoge maatschappelijke kosten. Daarom is investeren in een goede, effectieve behandeling van belang. Op basis van onderzoek kan met overtuiging worden gezegd dat kortdurende klinische opnames bij cluster C-problematiek het meest effectief blijken. Hezenberg GGZ te Hattem biedt een dergelijke intensieve kortdurende klinische behandeling voor patiënten uit het hele land.

Kees den Hamer
Regiebehandelaar bij Hezenberg GGZ

* Bron: TIJDSCHRIFT VOOR PSYCHIATRIE 60(2018)5, 306-314 | Tijd voor cluster C-persoonlijkheidsstoornissen: state of the art | J. HUTSEBAUT, E.M.C. WILLEMSEN, H.L. VAN